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首頁 / 申請表單下載及申請流程

申請表單下載及申請流程

醫療表單

申請項目

申請所需證件

處理時限

受理方式

費用

表單下載

備註

一般診斷書

本人親自辦理:
國民身分證或有照片之身分證明文件

隨到隨辦(40分鐘)

委託或親自到場辦理

 

(門診)
掛號診間醫師開立批掛櫃台繳費蓋關防領取申請資料

 

(住院中)
告知病房醫護人員醫師開立住院櫃台繳費蓋關防領取申請資料

 

中文100

英文200

中文及英文每增加一份30

 

委託同意書(.pdf)(.odt)

可代為郵寄

委託他人辦理:
攜帶雙方身分證正本、委託人委託同意書

未成年人:
由其法定代理人(如父母)攜帶身分證正本及委託人關係證明文件(戶口名簿或委託人身分證件正本)

往生者資料申請:
由其繼承權之親屬攜帶身分證正本及與病患關係之證明文件、往生者除戶證明或死亡證明文件;本項如由代理人申請,需備齊前述資料及委託同意書、代理人身分證件正本

勞工保險失能診斷書

本人親自辦理:
國民身分證或有照片之身分證明文件

5日內

委託或親自到場辦理

 

(門診)
掛號診間醫師開立批掛櫃台繳費蓋關防領取申請資料

 

(住院中)
告知病房醫護人員醫師開立住院櫃台繳費蓋關防領取申請資料

400

 

由本院逕寄勞保局

委託他人辦理:
攜帶雙方身分證正本、委託人委託同意書

病歷摘要

本人親自辦理:
國民身分證或有照片之身分證明文件

5日內

委託或親自到場辦理

 

(門診)
掛號診間醫師開立批掛櫃台繳費蓋關防領取申請資料

 

(住院中)
告知病房醫護人員醫師開立住院櫃台繳費蓋關防領取申請資料

400

委託同意書(.pdf)(.odt)

 

委託他人辦理:
攜帶雙方身分證正本、委託人委託同意書

兵役診斷書

國民身分證、照片2

3

親自到場辦理

掛號診間醫師開立批掛櫃台繳費蓋關防領取申請資料

400

 

可代為郵寄

醫療費用證明書

隨到隨辦

親自到場辦理

由批掛櫃台直接受理 

100

   

申請聘僱外籍監護工用診斷書、申請聘雇外籍看護工基本資料傳遞單、病症暨失能診斷證明書、臨床失智評估表

國民身分證自備勞工委員會職訓局網頁之診斷證明書1,先行填妥資料並黏貼2寸照片

經醫師診斷後

親自到場辦理

掛號診間醫師開立批掛櫃台繳費蓋關防領取申請資料

 

400

申請聘雇外籍看護工基本資料傳遞單(.pdf)

病症暨失能診斷證明書(.pdf)(.odt)

新北市外籍看護工(.pdf)

臨床失智評估表(.pdf)

 

病症暨失能診斷證明書(巴氏量表)到宅評估

1.   申請人及被評估者之相關身分證明文件

2.   「病症暨失能診斷證明書」,貼妥3個月內2吋脫帽半身照片

3.   填妥「申請聘僱外籍看護工基本資料傳遞單」

4.   未曾於本院就醫

者,請備妥他院與本次病況相關之病歷摘要或診斷書

28

委託或親自到場辦理

醫事人員出診訪視費2,000

評估鑑定費1,000

交通費:
擬搭計程車前往,來回費用實支實付(由申請人支付)

 

病症暨失能診斷證明書(巴氏量表)到宅評估申請流程(.pdf)

 

 

病歷資料複製

本人親自辦理:

國民身分證或有照片之身分證明文件

1~3

委託或親自到場辦理

 

填寫申請單至櫃台申請及驗證繳交複製資料(門、住相同)

 

 

受理時間:
週一至週五

早上8:00~11:30

下午13:30~16:30

夜間18:00~21:30

遇假日時停止受理

 

20張以內基本費200元,超過20張每張3

病歷資料暨診斷書複製申請單(.pdf)

委託同意書(.pdf)(.odt)

 

健保卡不可為身分證明文件

委託他人辦理:

攜帶雙方身分證正本、委託人委託同意書

未成年人:
1. 法定代理人身分證件正本
2. 法定代理人與未成年病患之關係證明文件(戶口名簿或病患身分證件正本)

往生者資料申請:
由其繼承權之親屬攜帶身分證正本及與病患關係之證明文件、往生者除戶證明或死亡證明文件;本項如由代理人申請,需備齊前述資料及委託同意書、代理人身分證件正本

保險公司病歷資料調閱

請詳閱本院病歷資料調閱授權書備註1、2

依公文承辦時效辦理

郵寄或親自到場辦理

1000元整

病歷資料調閱授權書(保險公司專用)(.pdf)

請以正式公文並檢附病歷資料調閱授權書正本及相關證明文件

身心障礙鑑定

依區公所之通知單辦理

鑑定表

國民身分證

完成鑑定10日內送達衛生主管機關

親自到場辦理

縣市政府補助,異議複檢應負擔百分之四十之相關作業費用;其異議成立者,退還之。

 

鑑定結果直接函寄戶籍所在地衛生主管機關

退費申請

健保卡

國民身分證

繳費收據

隨到隨辦

委託或親自到場辦理

 

 

死亡診斷書

國民身分證

戶口名簿(證明關係)

 

繼承權之親屬委託或親自到場辦理

4份以內免費,第5份起每增一份10

 

 

初診掛號卡

國民身分證及健保卡

隨到隨辦

親自到場辦理

批掛櫃台直接受理

初診掛號卡(.pdf)

 

一次領取慢性病連續處方箋總給藥量

1.   本院醫師開立之連續處方箋

2.   健保卡

3.  一次領取慢性病連續處方箋總給藥量」之切結書

 

隨到隨辦

委託或親自到場辦理

連續處方箋第二次及第三次不需繳費

「一次領取慢性病連續處方箋總給藥量」之切結書(.pdf)

依「全民健康保險醫療辦法」規定僅適用下列特殊情況:

1.預定出國超過2個月

2.返回離島地區

3.遠洋漁船或國際航線船舶船員,出海作業時間

長期服藥之慢性病人無法親自就醫

1.   病患的就醫保險憑證

2.   受托人之身分證

3.  「 長期服藥之慢性病人無法親自就醫者」之切結書

 

依門診時間

掛號診間醫師估是否可開立批掛櫃台繳費藥局領藥

掛號費及部分負擔

「長期服藥之慢性病人無法親自就醫者」之切結書(.pdf)

一、依「全民健康保險醫療辦法」規定僅適用下列特殊情況:

1.行動不便

2.遠洋漁船或國際航線船舶船員,出海作業時間

二、需由醫師評估是否可開立

高高屏地區出院精神病患轉介單

 

 

 

 

高高屏地區出院精神病患轉介單(.pdf)

僅供醫療院所下載用

 
一般表單

申請項目

申請所需證件

處理時限

受理方式

費用

表單下載

備註

民眾反映意見表

隨到隨辦

服務台直接受理或電子郵寄至ksphmail@ksph.gov.tw

 

民眾反映意見表(.pdf)(.odt)

 

門診服務滿意度調查問卷

隨到隨辦

服務台直接受理 

 

門診服務滿意度調查問卷(.pdf)  

檔案應用申請作業

詳如檔案應用申請作業

三十個工作日

申請書填具後,得以書面通訊方式送高雄市立凱旋醫院檔案室

 

詳如檔案應用申請作業

   

自願放棄就職報到書

 

 

傳真(07)7232631或郵寄至本院三樓人事室收

 

自願放棄就職報到書(.pdf)

 

 

※1、門診病患申請各項診斷書應依本院規定掛號後由醫師開具。

    2、如非本人申請,請備:(1)申請人有照片之身分證明文件。

                                                  ( 2)代申請人之身分證明文件(可證明為上述之親屬關係)。

                                                  ( 3)申請人親自簽署之書面委託書。

最新更新:106-8-18