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精神醫學新知

 

產後憂鬱症

(內容摘錄自台灣醫界)

前言

懷孕生子本是人生的一件樂事,但是有許多的因素卻阻礙了每位媽媽夢寐以求的期盼,及享受快樂母子行的經驗,如產後的生理不適、生活習慣、夫妻關係的的改變、及哺育嬰兒的壓力等,讓媽媽開始緊張、焦慮、憂鬱起來,使得產後生活蒙上一層陰影,其中「產後憂鬱症」便是大家耳熟能詳的話題。

 

儘管產後憂鬱症比懷孕造成的糖尿病、子癇前症、早產更為常見,但是在近代醫學文獻、醫學訓練、及臨床診治方面,產後憂鬱症依然未受到許多重視,並且對於產後憂鬱症的病因、定義、及診斷標準在這幾年仍備受爭議。

 

盛行率(prevalence)

憂鬱症是一個極為常見的精神疾患,盛行率約有15%至20%(1,2)。一些研究顯示女性在月經前、停經的前後、及生產後,會有較高的比例發生憂鬱的症狀,因之推估憂鬱和生產兩者之間有相當的關連性(3)。事實上,研究報告也指出80%的孕婦在生產後都會有輕微的產後憂鬱症;其中約10%~22%的產婦會罹患產後重鬱症(4,5),而當中的20%是在產後2至3週漸漸出現症狀,產後第四至五個月達到高峰,歷程可延續至6至9個月。即使在高度開發的美國,估計每年有50萬名的產婦出現產後憂鬱症,特別約在生產後六週求助醫師(6)

臨床表徵

近期大部分的文獻將生產後的情緒障礙  

最輕微的產後情緒障礙被稱之為產後情緒低落(postpartum blues),此病的發生率非常高,約佔產婦的70%∼80%,不管是醫療人員或是病患常將此疾病視為產後之“正常”現象,這種產後情緒低落的症狀約在產後二到三天開始出現的短暫憂鬱狀態,一般不會超過二週。較好發於意外懷孕、曾想墮胎者、晚期懷孕時表現出情緒不穩定的產婦、或患有嚴重經前症候群的患者。症狀輕微,主要的情緒表現是在生產後開始感覺心情低落、焦慮、哭泣、疲憊、易怒,甚至無原因的對新生兒、丈夫、家人、或其他小孩生氣。在身體方面則會表現出入睡困難、頭痛、作惡夢等等症狀。治療上僅需要心理上的支持與適當病情解說,因此給予產婦情緒發洩的機會、情緒支持與保證是很重要的。

 

相反的最嚴重產後的情緒障礙被稱之為產後精神病 (postpartum psychosis) ,此病的發生率約千分之一至千分之二,產後精神病可分為兩種型態,一種為早發型,在產後三週內發作,多發生在第一胎、較年輕,有類似情感性精神病的症狀,預後似乎較好。另一種為晚發型,多發生於經產婦、較年長、未婚、或社經地位較低,有類似思覺失調症症狀,預後較差。產後精神病的典型症狀,最常見的有情緒激動、不穩定、哭泣、失眠、神智不清、呆僵,幾乎對外界沒有任何反應,有罪惡感、無力感、誤認胎兒已死亡、或胎兒被掉包等幻覺。大部分這類的病人是罹患情感性精神病(尤其和雙極性疾患有關),但也有些病人後來被診斷為思覺失調症或器質性精神病(7)。根據國外研究報告,患者有5%的自殺率及4%的殺嬰率,因此積極得治療是絕對必要的。問診時須特別尋問患者是否有自殺意念、聽幻覺  

在這兩個極端中間產後的情緒障礙被稱之為產後重鬱症 (postpartum depression)一般出現在產後二到四週,10%的產婦可能會出現,其出現的症狀和一般重度憂鬱症相似,主要的症狀如表2。病程可能發展迅速,個案會對自己不能克盡母職而深深自責,要小心在此時容易出現有自殺的行為或帶嬰兒一起尋死的危險。病程呈緩慢出現和慢性化表現的約佔全部產婦中的10%~15%(7)而在較年輕的產婦中上述症狀的比例約佔26%~32%(8)。大部分病人的病程常超過六個月,如無得到適當的治療,其中25%在一年後仍有憂鬱的症狀(9)

 

診斷

對於產後重鬱症的診斷標準和重鬱症的診斷標準並無不同。在DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental disorder, fourth edition)的診斷準則中,於重鬱症的診斷裡增加了“產後初發(postpartum onset)”這個定義,旨在說明症狀是在產後一個月內發生。診斷需患者有心情低落或在所有或幾乎所有的活動、興趣或喜樂都顯著減少,這樣的狀況持需至少兩週,並且在這一段時間裡每天大部分的時間都是如此,其中產後重鬱症需超過兩週以上的時間,可用來和產後情緒低落(postpartum blues)做一區別。此外需出現表2內的症狀至少五種,並且需排除一般醫學及藥物所造成的重鬱症發作。在這當中如果患者以焦慮和妄想為主要症狀,我們常將它稱之為非典型(atypical)的產後重鬱症。然而有些學者在研究時,將產後重鬱症的“產後”定義為產後3到6個月。在剛生產完後的婦女,常出現體重、食慾改變、及睡眠不足的現象,尤其是在親自哺乳的婦女身上更為常見。因此精神病理的變化需要直接且明確的問診,比如說醫師可能會直接問母親是否會疲倦或當在嬰兒熟睡時妳是否能入睡?

 

產後憂鬱症的成因

產後憂鬱症的確實發生原因為何,尚不完全確定,可能的造成產後憂鬱症的素見表3。

 

危險因子

有些危險因子和誘發產後重鬱症有關,比如說個人之前是否有過憂鬱症,有這種病史的產婦罹患產後重鬱症的比例可高至30%。曾罹患產後重鬱症的患者,再次病發的機率可達70%(3)。婦女如婚姻關係不良、社會支持系統缺乏、或有照顧嬰兒的壓力等,會提高其罹病的危險程度。若孕婦本身罹患其他的精神疾患,如物質濫用、焦慮症、或身體化疾等,也會提高產後重鬱症的機率。有研究指出初產婦、年輕的產婦、有經前緊張焦慮病史、或有情感性疾患家族史的產婦比較容易發生產後重鬱症的現象。但有些研究卻持反對的意見,認為是否會病發產後重鬱症和案主的年齡、第幾胎、社經地位無明顯的相關(7,11)

 

治療

大部分有產後憂鬱症的婦女經常不知如何尋求協助,更糟的是,許多罹患此疾病的婦女本身在罹病的當時並無能力自行尋求幫忙。其實其中大部份的產婦在生產後的情緒低落,只要有家人的支持及照顧,都可以痊癒,若是嚴重度到達產後重鬱症或產後精神病的標準,則需要接受精神科團隊的治療。至今許多研究也顯示合併治療(藥物治療、心理層面的幫忙、自我照顧策略的建議及社會支援的幫忙等)是最有效果的;在治療之前,是否有生理疾病需先被考慮及排除,例如敗血症、腦垂體、及甲狀腺方面的疾患等,如患者併有甲狀腺功能亢進或低下,則必須同時治療甲狀腺功能失調及憂鬱症狀。

一般的治療原則如下:

自我照顧策略

1. 放鬆心情,並且有充分的休息。當嬰兒睡覺時也是著讓自己休息。

2..當妳有新生兒時,家庭環境並不需要求十分的清潔。

3.當妳需要時請立即尋求協助。

4.向妳的丈夫、家人、朋友尋求情緒性的支持。

5.每天至少離開家一段時間讓自己有喘息的機會。

6.與妳的丈夫單獨相處一段時間。

7.尋求精神科醫師的協助。

8.和其他產婦分享心情並從其中學習經驗。

藥物及心理治療

產後重鬱症治療就如同其他治療憂鬱症一般,越早診斷、越早治療是成功治療產後重鬱症患者的不二法門。治療包括三時期:急性期,約6至12週,目的在於疾病的緩解;繼續治療期,約4至9個月,目的在於症狀的穩定及復原;維持期,目的在防止疾病的復發。

 

當婦女確定診斷罹患產後重鬱症時,首先會給予適當的抗憂鬱劑治療,其藥品以選擇性血清素再吸收抑制劑 (Selective Serotonin Reuptake Inhibitors; SSRIs)為優先考量,其主要原因是其藥服藥過量時危險性較低,研究顯示SSRIs在治療產後重鬱症上有相當的療效。至於三環抗鬱劑因有較強的鎮靜作用,可用於合併有失眠困擾的孕婦。如產後重鬱症的孕婦合併有嚴重的焦慮症狀時,可投予抗焦慮劑(例如clonazepam, lorazepam)也有相當的助益。給藥的原則是優先考量使用先前服用有正向療效的藥品,及避免藥物的副作用。因為剛生產後的婦女對藥物的副作用較敏感,所以剛開始服藥劑量以建議劑量之一半為起始劑量,幾天後緩慢的再增加至建議劑量,建議的劑量見表4,至少持續治療到病情緩解後六個月,以防止復發。產後重鬱症若未接受治療平均發作期為7個月,其中有百分之四十三的產婦可能在一年之中毫無改善的情況下,惡化成躁鬱症或其他情感性精神疾病。另外50到85%的患者在停藥後會發生一次以上的憂鬱發作,隨著發作次數增加,危險性也隨之增加(13)。因此建議婦女有重鬱症發作三次以上,應接受長期的治療來預防復發。

 

 如果孕婦打算親自哺乳時,應與醫師做進一步的溝通,因為目前的抗憂鬱藥品有可能會經體內代謝分泌至乳汁中,因此應以抗憂鬱劑最低的有效劑量為起始建議劑量。有研究報告指出服用Fluoxetine婦女,其嬰孩在連續餵食母奶後發生腹絞痛情形,並在其哺育嬰孩體內測得Fluoxetine與Norfluoxetine (Fluoxetine的活性代謝物)藥物血中濃度(14)。也有研究報告指出傳統三環抗鬱劑對產後重鬱症授乳婦女其餵食母奶的嬰孩,容易發生在服藥後出現呼吸抑制與鎮靜的情形。然而,至今並沒有完整的研究報告指出某種抗鬱劑對親自授乳婦女的嬰孩來說是最安全的。

 

另外也有研究顯示出,對產後重鬱症給予女性賀爾蒙的補充也有不錯的效果(15)。因為女性賀爾蒙的補充有可能會造成乳癌、凝血機制亢進等副作用,所以第一線的治療仍以抗憂鬱劑為優先考量。

 

在心理層面,我們必須注意產後的自我生理照顧及如何注意嬰兒發展上的可能問題;針對產婦的失落感及負向認知方面,提供適當之心理治療;家庭及社會支持方面,適時地利用外在資源來協助處理產婦所面臨的問題。在各方面配合治療下,大多數的母親都能夠免除產後憂鬱症的困擾。

 

其中值得一提的是產後精神病,它是一個需緊急住院處理的精神疾患。有些學者認為產後精神病很難和情感性疾患做區分,所以兩者的處理原則也十分相似。短期的使用抗精神病藥物或情緒穩定劑是合理的,其中情緒穩定中的鋰鹽是最為大家使用的藥物之一,至於其他的情緒穩定劑(如valproic acid, carbamazepine)其效果並不十分明確。如果要親自哺乳的婦女,要避免用鋰鹽治療,因為鋰鹽會經由乳汁造成新生兒的中毒。而至於抗精神病藥物的使用需使用多久並無定論,有些學者建議在精神病緩解後即停止使用,但有些學者卻建議需服用較長的時間,尤其是在較高危險群的病人中,需服用抗精神病藥物長達一年之久。至於預防性的投予傳統的抗精神病藥物是不被鼓勵的,因為會增加發生tardive dyskinesia的危險性。

 

除此之外,在極為嚴重的產後憂鬱症患者中,如有自傷或傷人的疑慮時,住院治療是必須的。如果上述的治療效果不彰時,有些甚至需要動用到電氣痙攣治療。

 

結論

    產後憂鬱症是一種常見但常未被診斷的疾病,從極輕微到很嚴重都有,若未適當的治療,往往對家庭造成極大的影響,罹患此種疾病並不代表病患不想成為母親一職,或她不想要她的小孩,所以如果家人發現婦女產後有疑似上述疾病的可能時如食慾不佳、情緒低落、焦慮或失眠等情形,就應及早就醫並尋求協助,往往能很快的解決憂鬱的情形。

 

在治療上,精神科醫師於面對疑似有產後憂鬱的產婦時,要先排除器質性疾病,必要時應會診婦產科醫師。如是婦產科醫師在面對疑似有產後憂鬱的產婦時,建議需注意且要有足夠的時間來評估其相關的精神症狀,必要時也應會診精神科醫師。之後一旦確定產後憂鬱症的診斷,可給予產婦服用抗鬱、抗焦慮藥物再同時接受心理治療,若考慮是伴隨精神疾病而發作的後精神病,則早期就應給予抗鬱劑及抗精神病藥物,必要時可給予情緒穩定劑,應可達到治療的效果。在給藥上需考量藥物的副作用,尤其在本身需親自哺乳的婦女更需特別注意。

 

在預防上,需注意的是產後憂鬱症為一高復發的疾病,所以需謹慎評估其復發的跡象。另外產婦在產前即有焦慮、憂鬱傾向者及產前即有生活負面壓力,需特別注意其產後情緒的變化,隨時給予產婦及其家屬最適當的醫療協助及相關的知識,讓她們能正確地面對產後憂鬱的狀況及能在最短的時間內回復往常的生活,而不被產後憂鬱症所苦。

 

產後憂鬱症是一可治療的疾患,只要能早期診斷早期治療,大部分的病患都可得到相當不錯的療效。

 

然而至今我們對於產後憂鬱症仍有許多無法十分確定的地方,例如哪一類抗憂鬱劑特別對產後憂鬱症有效、神經賀爾蒙及心裡社會的因素如何影響產後的情緒變化、女性賀爾蒙在治療產後憂鬱症中所扮演的角色等都尚未有定論,這些都是值得我們日後去研究探討的方向。為了將上述的研究發現融入臨床應用,如何整合婦產科、小兒科及精神科醫師,做一有效的溝通及橫向聯繫便是目前刻不容緩的話題。

 


參考文獻

1.

Steiner M: Postpartum psychiatric disorders. Can J Psychiatry 1990;35:89-95.

 2.

Yonkers KA, Gullion C, Williams A, et al: Paroxetine as a treatment for premenstrual dysphoric disorder. J Clin Psychopharmacol 1996;16:3-8.

 3.

Yonkers KA, Chantilis SJ: Recognition of depression in obstetric/gynecology practices. Am J Obstet Gynecol 1995;173:632-8.

 4.

Richards JP, Murray L: Evidence for the specificity of the diagnostic concept. Br J Psychiatry 1995; 166: 191-5.

 5.

Llewellyn AM, Stowe ZN, Nemeroff CB: Depression during pregnancy and the puerperium. J Clin Psychiatry 1997; 58: 26-32.

 6.

O’Hara MW, Swain AM: Rates and risk of postpartum depression. Int Rev psychiatry 1996;8:37-54.

 7.

O'Hara MW: Postpartum Depression. In: Alloy LB, ed. Series in Psychopathology. New York: Springer-Verlag, 1995:1-27.

 8.

Troutman BR, Cutrona CE: Nonpsychotic postpartum depression among adolescent mothers. J Abnorm Psychol 1990;99:69-78.

 9.

Gregoire AJ, Kumar R, Everitt B, et al: Transdermal oestrogen for treatment of severe postnatal depression. Lancet 1996;347:930-3.

10.

Harris B, Lovett L, Smith J, et al: Postnatal depression at 5 to 6 weeks postpartum, and its hormonal correlates across the peripartum period. Br J Psychiatry 1996;168:739-744.

11.

Stowe ZN, Nemeroff CB: Women at risk for postpartum-onset major depression. Am J Obstet Gynecol 1995;173:639-645.

12.

Magiakou MA, Mastorakos G, Rabin D, et al: Hypothalamic corticotrophin-releasing hormone suppression during the postpartum period. J Clin Endocrinol Metab 1996;81:1912-1917.

13.

O’Hara MW, Stuart S, Gorman LL, Wenzel A: Efficacy of interpersonal psychotherapy for postpartum depression. Arch Gen Psychiatry 2000;57:1039-45.

14.

Kristensen JH, Ilett KF, Hackett LP, Yapp P, Paech M, Begg EJ: Distribution and excretion of fluoxetine and norfluoxetine in human milk. Br J Clin Pharmacol 1999;48:521-7.

15.

Gregoire AJP, Kumar R, Everitt B, Henderson AF, Studd JWW: Transdermal oestrogen for treatment of severe postnatal depression. Lancet 1996;347:930-3.


表1、產後情緒障礙(mood disturbances)的分類與處置

分類

盛行率

處置

產後情緒低落(postpartum blue

70~80%

支持性心理治療

產後重鬱症(postpartum depression

10%

抗鬱劑,哺乳中的母親慎用

心理諮商

產後精神病(postpartum psychosis

0.1~0.2%

抗鬱劑+抗精神病藥物

情緒穩定劑:處於鬱期的雙極性疾患病人

哺乳中的母親慎用

 

表2、產後憂鬱症常見症狀

症狀

心情低落

在所有或幾乎所有的活動、興趣或喜樂都顯著減少

思考能力或專注力減退、或無決斷力

精神運動性激動(agitation)或遲滯(retardation)

疲累或失去活力

失眠或嗜睡

反覆想到死亡、重複出現自殺意念或企圖

無價值感、罪惡感

體重下降或增加;食慾減少或增加

  


表3、產後憂鬱症的可能病因

病因

機轉

生物的(biological)

色氨基酸(tryptophan)較低

正腎上腺素(norepinephrine)較少

產後甲狀腺發炎及產後甲狀腺激素低下

產後皮質醇(cortisol)急速的下降

泌乳素(prolactin)產後緩慢的下降

CRH(corticotrophin-releasing hormone)荷爾蒙濃度偏低

雌性激素與黃體素產後急速下降

心理、社會的

(psychosocial)

身體形態的改變

生產過程的精神壓力

角色的轉換:被照顧者變成照顧者

照顧小孩的壓力

 


表4、產後重鬱症藥物建議治療劑量

藥物種類

治療劑量(mg/day)

對餵母乳的胎兒可能的影響

 

Selective serotonin-reuptake inhibitors

Sertaline

50-200

在嬰孩體內幾乎測不到有活性的代謝物;沒有研究指出有明顯的副作用

 

Paroxetine

20-60

在嬰孩體內幾乎測不到有活性的代謝物;沒有研究指出有明顯的副作用

 

Fluvoxamine

50-200

在嬰孩體內幾乎測不到有活性的代謝物;沒有研究指出有明顯的副作用

 

Citalopram

20-40

曾有一嬰孩在連續餵食母奶後發生腹絞痛情形,並在其哺育嬰孩體內可測得活性代謝物;但在大部分嬰孩並未發生相同情形 造成嬰孩睡眠障礙

 

Fluoxetine

20-60

嬰孩在連續餵食母奶後發生腹絞痛情形,並在其哺育嬰孩體內可測得活性代謝物造成嬰孩體重較輕、易哭鬧、睡眠障礙

 

Tricyclic antidepressants

Nortriptyline

50-150

在嬰孩體內幾乎測不到有活性的代謝物;沒有研究指出有明顯的副作用

 

Desipramine

100-300

在嬰孩體內幾乎測不到有活性的代謝物;沒有研究指出有明顯的副作用

 

 

Serotonin-norepinephrine reuptake inhibitor

Venlafaxine

75-300

在嬰孩體內幾乎測不到藥物濃度,但在嬰孩體內的活性代謝物濃度和在大人體內相似;在乳汁中的藥物濃度比在母體中來的高

 

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最新更新:100-02-08