*認識病人安全

病人安全係「對於健康照護過程中引起的不良結果或損害所採取的避免、預防與改善措施。這些不良的結果或傷害包含了錯誤、偏差與意外。」近年來「病人安全」議題受到世界各國的重視，包括美、英、澳等各國所做的醫療不良事件發生頻率的調查研究顯示，發生醫療不良事件的比率約在2.9﹪-16.6﹪之間，平均約為10﹪。為此各國先後成立病人安全相關之機構或委員會統籌全國醫療不良事件的資訊收集與分析，並藉由教育訓練的推廣與改善活動的介入以降低醫療疏失的再次發生。

國內於九十一年發生幾起醫療院所之醫療不良事件而造成多人傷亡後，將國內醫療安全的問題突顯出來，也因此直接衝擊到醫療院所與消費者的醫病關係。加上SARS（急性非典型肺炎症候群）流行，不但凸顯防疫的重要，病人就醫安全的重要性更讓所有民眾自覺，醫院也必須做出最適當的保護措施。依據丹麥醫師會會長Dr. Jesper Poulsen在九十二年二月於國內的演講中，根據各國研究的結果，推估台灣地區每年因醫療不良事件而死亡的人數約為6,000至20,000之間。為使醫療疏失降到最低，保障病人就醫的安全，衛生署邀集產官學界相關專家學者於本年二月正式成立「病人安全委員會」，統整並擬定國內病人安全的目標。

　　為配合衛生署「病人安全委員會」政策推展，本會亦成立「病人安全與品質專案小組」，以致力於醫療安全的提昇，短期目標將進行醫療機構病人安全工作之實證研究與現況調查、病人安全相關名詞定義之釐清、建立，並進行宣傳，使醫護專業人員及民眾對「病人安全」有基本認識，長期目標則為醫療機構自願性通報制度之建立，期望從醫療人員及醫療機構面向去建立病人安全的模式，同時也可以從病人的角度，提供醫療安全資訊，發展提昇病人安全的機制以確保就醫品質。

*「錯誤」相關名詞定義：

1.醫療錯誤（medical error）：

（1）未正確的執行原定的醫療計畫之行為（即『執行的錯誤』）

（2）採取不正確的醫療計畫去照護病人（即『計畫的錯誤』）

2.藥物錯誤（medication error）：

藥物錯誤係指在藥物治療過程中，凡與專業醫療行為、健康照護產品、程序與系統相關之因素，發生可預防的藥物使用不當或病人傷害的事件。可能發生在處方的開立、醫囑的轉錄、藥品的標示、包裝與命名、藥品的調劑、分送、給藥、病人教育、監管與使用過程。

3.醫療過失（medical negligence）：

醫療行為不符或未達當今一般醫師所應有的標準。（並合於現今法律名詞定義）。

4.系統性錯誤（system errors）：

由於不良的技術安排或組織因素或行政決策所造成的延遲發生的不良後果。

5.潛在錯誤（Latent error）：

發生在設計、機構、訓練、與維修保養的錯誤，其結果導致操作者出錯，一般而言該錯誤的影響通常會潛藏在系統中很長的一段時間。 

1.警訊事件（sentinel event）：

警訊事件係指個案非預期的死亡或非自然病程中永久性的功能喪失，或發生下列事件：如病人自殺。

2.意外事件（accident）：

非因當事人之故意、過失、不當作為或不作為所致之不可預見的事故或不幸。所稱意外事件，通常伴隨著有不良的後果。

3.異常事件（incident）：

通常指因為人為錯誤或設備失靈造成作業系統中某些部分的偶然性失誤，而不論此失誤是否導致整個系統運作中斷。

4.重大異常事件（critical incident）：

凡人為錯誤或設備失靈，若未及時發現或更正，便可能導致不希望發生的結果（例如住院時間的延長或死亡），稱之為重大異常事件。

5.異常事件報告（incident reporting）：

用以記錄那些與醫院常規運作或病人照護標準不一致事件的處理程序。

6.跡近錯失（near miss）：

由於不經意或是即時的介入行動，而使其原本可能導致意外、傷害或疾病的事件或情況並未真正發生。

7.醫療不良事件（medical adverse event）：

傷害事件並非導因於原有的疾病本身，而是由於醫療行為造成病人身體受到傷害、住院時間延長，或在離院時仍帶有某種程度的失能、甚至死亡。

8.未造成傷害的異常事件（no harm event）：

錯誤或異常事件雖已發生於病人身上，但是並未造成傷害，或是傷害極為輕微，連病人都未感覺到。

9.可預防之不良事件（preventable － avoidable adverse event）：

意指按照現有的方法及知識，正確執行即可避免發生的特定傷害，卻仍然因為失誤而造成的不良事件。

10.高警訊藥物（high-alert drugs）：

凡經由不當使用或不當管理，而可能對病人造成嚴重傷害的藥物。

11.藥物不良反應（adverse drug reaction【ADR】）：

凡病人因使用藥物而產生不希望發生、或是過度強烈的反應，因而造成以下狀況之一者（附註：一般國際間對ADR的通報以鼓勵非預期的嚴重藥物不良反應才列入）：需要停藥（不論是治療性質或是診斷性質）

需要更換藥物治療

需要調整藥物劑量（輕微的劑量調整除外）

必須住院

延長住院時間

需要支持性治療

明顯使診斷複雜化

對預後產生負面影響

導致暫時或永久性的傷害，殘障或死亡

12.藥物不良事件（adverse drug event【ADE】）：

病人因使用藥物或應給予藥物卻未給予而造成的傷害事件。

13.潛在性藥物不良事件（potential adverse drug event）：

與藥物相關的錯誤或異常事件雖已發生，但是並未釀成病人傷害的藥物異常事件。

*異常通報事件類別名詞定義

1.藥物事件：與給藥過程相關之異常事件。

2.跌倒事件：因意外跌落至地面或其他平面。

3.醫療事件：醫療、檢查、治療及照護措施相關之異常事件。

4.傷害事件：除跌倒之外，因意外造成傷害事件，如：暴力、自殺、自傷、異物哽塞等…。

5.公共意外事件：醫院建築物、通道、其他工作物、天災、有害物質外洩等相關之事件。受影響對象往往很廣泛，不只侷限一人。

6.治安事件：如偷竊、騷擾、病人使用違禁品、管制藥品遺失、病人失蹤、逃跑事件。

7.其他之意外事件：非上列之異常事件。

*事件傷害程度分類 

1.跡近錯失：由於不經意或即時的介入，使可能發生的事件未真正發生於病人身上。

2.無傷害：事件發生在病人身上，但是沒有造成任何的傷害。

3.輕度：事件雖然造成傷害，但不需或只需稍微處理，不需增加額外照護。如表皮汎紅、擦傷、瘀青等。

4.中度：事件造成病人傷害，需額外的探視、評估、觀察或處置，如量血壓、脈博、血糖之次數比平常之次數多，照X光、抽血、驗尿檢查或包紮、縫合、止血治療、1~2劑藥物治療。

5.重度：事件造成病人傷害，除需額外的探視、評估或觀察外，還需手術、住院或延長住院處理（如骨折或氣胸等需延長住院）。

6.極重度：造成病人永久性殘障或永久性功能障礙（如肢障、腦傷等）。

7.死亡：造成病人死亡。