簡易可攜式智能狀能問卷區
題目
正確
錯誤
1、今天是幾年幾月幾號（年、月、日皆對才算正確）？
2、今天是星期幾？
3、您現在是在什麼地方？
4、您家的電話碼是？
4a、您家的住址是?（當無電話號碼時)
5、您今年幾歲?
6、您那一年出生?
7、現任的總統是誰?
8、前任的總統是誰?
9、您母親姓名?(只要是與他不同女性姓名即可)
10、23-3 = __ - 3 = __ - 3 = __ - 3 = __ - 3 = __ - 3 = __ (23 -3 多少，再一直減3下去，若有錯誤或無法繼續進行即算錯誤)
註：65歲以上老人有以下情況者建議就醫
不識字者錯誤7題（含７題）以上
國小（含民教班）錯誤４題（含４題） 以上
國中程度以上錯誤３題（含３題）以上