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失眠的藥物治療 成人精神科主治醫師林清華
簡介： 失眠乃主觀感覺睡眠品質不好或睡不夠，進而影響白天之功能。失眠可能是入睡困難(超過30分鐘才能入睡)、或睡眠維持有困難(淺眠、易醒、早醒)，而導致白天容易疲倦及注意力不集中，至無法從事複雜的工作，失眠也容易發生車禍、憂鬱、酒精濫用、及增加死亡率。65歲以上老人有一半以上有睡眠問題，失眠雖然很普遍，但只有5%成年患者求醫。
正常睡眠分兩期，快速動眼期(REM; 佔25%)及非快速動眼期(non-REM；佔75%)；非快速動眼期分成淺睡期(佔50%；第一、二睡階)及深睡期(佔25%；第三、四睡階；慢波期)。深睡期不足則睡眠品質不佳；快速動眼期與夢境有關，突然停止服用之安眠藥，易導致快速動眼期反彈，病人感覺整夜都在生動可怕之夢境中。一般正常人，每個晚上約有4-6個睡眠週期。
客觀之研究通常在實驗室，以睡眠測定圖(polysomnography；含睡眠腦波)記錄。記錄項目包括睡眠潛值(sleep latency；關燈到睡著之時間)、每一個睡階之比例、清醒次數、睡眠效率(sleep efficiency；總睡眠時間與臥床時間之比值)等。主觀之研究是給病人填問卷，這對安眠藥的效果非常重要，因為若病人服藥後，測得睡眠腦波有變化，但病人仍抱怨睡不好，則該藥物效果仍不佳。
失眠原因及分類： 根據國際睡眠疾病分類(International classification of sleep disorders)，共有84種睡眠疾病，分成四大類：一)異睡症(dyssomnia)，睡眠質、量、入睡時間之混亂(含失眠或睡眠過多)；二)類睡症(parasomnia)，睡眠時有異常行為，發生在深睡期(慢波期)，醒後無記憶；三)因內科或精神科疾病引起之睡眠障礙；四)其他。另外,失眠也可因症狀持續時間分類：一)短暫(transient)失眠，約2-3天，起因於急性壓力或日輪律改變(時差或換工作)；二)短期(short-term) ：約3週，工作、家庭生活持續之壓力；三)長期或慢性(long-term or chronic)失眠，通常因精神疾病、內科疾病、或藥物及酒精濫用引起。
治療失眠之原則：
先正確評估失眠原因。一般而言，短暫失眠在急性壓力解除後即消失，良好睡眠衛生最重要，不得已可服用2-3天短效安眠。短期(short-term)失眠應鼓勵良好睡眠習慣，可以看情形給予7-10天之安眠藥；慢性失眠需先排除可能之精神科問題，若認知或行為治療無效，對大部分病人而言，可以間斷給與小於三週之安眠藥，以防耐藥性或依賴發生。睡眠衛生如下：
–維持規律睡眠 其他之非藥物治療有刺激控制法、睡眠限制法、放鬆訓練、認知治療等方法。 藥物治療只有非藥物治療無效時才用。歷史上，酒精是人類最早用來減輕焦慮、安眠之藥物。二十世紀初發展之溴化物(bromides)，因會累積中毒於1930代被淘汰。巴比妥鹽類藥物因長期使用易發生耐藥性、成癮、及抑制生命中樞等副作用，於1950年後逐漸淘汰，目前只有長效型之Phenobarbital(luminal)用於治療癲癇。1950年代發展出苯二氮平(benzodiazepine; BZD)，成為主流，但成癮及其他副作用逐漸受到重視，近年來發展對BZD受體選擇性高之藥物如zopiclone(Imovane)、zolpidem(Stilnox)、zaleplon(Sonata)。常用之安眠藥如下： 抗鬱劑：
低劑量且鎮靜作用強之抗鬱劑被用來治療失眠，如trazodone及三環抗鬱劑之doxepin、amitryptyline、imipramine等(表一)。1987年到1996年美國十年間，以抗鬱劑治療失眠症，藥量增加146%；其中trazodone用在治療憂鬱症減少，治療失眠症用量增加，總用量維持不變。事實上使用低劑量抗鬱劑治療非憂鬱症之失眠患者，其效果、有效劑量、及安全性之研究缺乏。須特別注意到心臟毒性、白天嗜睡、暈眩、及姿勢性低血壓等副作用。
抗精神病藥物： 抗精神病藥物因有抗組織胺及抗乙醯膽鹼作用，有強的鎮靜作用。除非躁動之精神病人，因其失眠是精神症狀引起；一般而言，抗精神病藥物當成安眠藥物不適當，因其副作用強，當成安眠藥對無精神症狀之失眠病人並無好處。雖然是低劑量，仍無資料評估安全性及效果。
苯二氮平(benzodiazepines;
BZDs)安眠藥：
BZDs因其效果、安全性受到證實，目前仍是安眠藥之主流。藥物選擇依病人年齡、症狀(睡不著、半夜醒來、早醒)、藥物動力學(作用時間、半衰期、作用期間、活性代謝物)而定。一般以短效型較佳，可用在入睡困難病人；中效型用於淺眠或早醒病人；長效型對白天合併有焦慮症之病患較有幫助。雖然BZDs安全性高，但高劑量、長期使用仍有很多副作用，包括白天殘留鎮靜作用(宿醉)、反彈性失眠、前行性記憶喪失、濫用與成癮、及停用時戒斷症狀。短期、低劑量服用濫用之可能性低；但若長期服用，短、中效藥物在服用1-2週後即會產生耐藥性，突然停藥也會有戒斷症狀(表二)。BZDs會抑制呼吸，對有肺疾病之患者需慎用。合併酒精使用，會加強安眠作用。表三列出醫師開立這類藥物的原則
0: 無效果； +:
輕微效果； ++:
中等效果； +++:
明顯效果 短效型*： 與其他BZDs比較，可能較少有呼吸抑制之情形；Halcion不建議服用0.25mg以上；慢慢停藥以減少反彈性失眠。
中效型**：劑量增加時，宿醉感更明顯。 長效型***：老人不建議使用，以減少摔倒及骨折之可能。 表三、Benzodiazepines治療失眠的原則
新一代非苯二氮平(non-benzodiazepine)安眠藥
BZD受體可分為三型：BZ1(ω1)BZ2(ω2)BZ3(ω3)，其中BZ1(ω1)、BZ2(ω2)位於腦內；BZ3(ω3)位於周邊。BZ1功能與鎮靜安眠有關，BZ2與認知、記憶、及精神運動功能有關，BZ3功能不詳。BZD對三種受體皆有作用，故除了安眠外仍有許多副作用。新一代安眠藥則俱有受體特異性高之藥性，其副作用較BZD減少（表四）。
Zopiclone:
半衰期約5小時，無活性代謝物，屬於GABAA受體之促進劑(agonist)，結合BZ1及BZ2受體，對周邊之BZD
receptor作用較小，無肌肉鬆弛之作用。對失眠治療效果與BZD相同，睡前服用，類似temazepam及nitrazepam之副作用，會影響隔天認知功能與操作能力。成癮及引起反彈性失眠機會較小，但仍有個案報告，適合短期使用，衛生署列為四級管制藥品。服用後有3.6%~6.7%個案抱怨有苦味。
Zolpidem：作用快，半衰期短(1.5-2
hrs)，主要作用在BZ1(ω1)受體上，無活性代謝物。只用於治療失眠，幾無肌肉鬆弛及抗癲癇作用，長期使用很少能證明產生耐藥性、成癮、及引起反彈性失眠之報告，雖目前衛生署未列入管制藥品，但仍有個案報告指出慢性濫用、耐藥性、及戒斷症狀，使用上仍建議短期服用。睡前服用，隔天認知功能與操作能力不受影響。對患有COPD之病人，服藥後，呼吸功能不受影響，但仍須小心。10mg
zolpidem效果與0.25mg triazolam相當，老人及有肝病者減量服用。常見副作用：頭暈、頭昏眼花、想睡、頭痛、腸胃不適，與劑量有關。
表四、非苯二氮平(non-benzodiapzeine)安眠藥的副作用
其他幫助入眠之藥物： 抗組織胺(如Vena)原用來抗過敏及當感冒藥，有很強之鎮靜作用，雖服用後有白天想睡、精神運動功能受損、及抗乙醯膽鹼等副作用，用來當安眠藥亦十分廣泛。另外有人飲酒幫助睡眠，但酒容易濫用，飲用數晚後反而增加清醒次數，故不鼓勵。纈草素(valerian)是纈草植物的萃取物，有抗焦慮與助眠的功能，在德國與俄羅斯相當風行，通常睡前30-60分鐘服用，可以達到助眠效果，但曾有個案服用後造成永久性的肝功能傷害，肝機能不全病人應慎用。纈草素的安眠效果、藥理作用、副作用之研究非常有限，目前只當健康食品出售。其他如黑色素(melatonin)，是松果體分泌之激素，人體睡前1-2小時，濃度會增加10-50倍，也有人用來治療因日輪率及黑色素分泌不足(如老人)而引起之失眠症，但其效果及安全性均未被仔細研究。
結論：
安眠藥物種類繁多，用藥時須遵守幾個要點：
1.
先對病人仔細評估
幾乎每個人都有失眠經驗，但慢性失眠最主要原因還是與精神科有關，最忌亂吃藥，應求助精神科專科醫師評估與治療，才是對健康最好的方法。 ＊本作者門診時間請參閱門診時間表 |
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最新更新：100-02-08 |