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精神醫學新知

 

失眠的藥物治療

成人精神科主治醫師林清華

簡介:                                      

    失眠乃主觀感覺睡眠品質不好或睡不夠,進而影響白天之功能。失眠可能是入睡困難(超過30分鐘才能入睡)、或睡眠維持有困難(淺眠、易醒、早醒),而導致白天容易疲倦及注意力不集中,至無法從事複雜的工作,失眠也容易發生車禍、憂鬱、酒精濫用、及增加死亡率。65歲以上老人有一半以上有睡眠問題,失眠雖然很普遍,但只有5%成年患者求醫。


睡眠生理:

    正常睡眠分兩期,快速動眼期(REM; 25%)及非快速動眼期(non-REM;佔75%);非快速動眼期分成淺睡期(50%;第一、二睡階)及深睡期(25%;第三、四睡階;慢波期)。深睡期不足則睡眠品質不佳;快速動眼期與夢境有關,突然停止服用之安眠藥,易導致快速動眼期反彈,病人感覺整夜都在生動可怕之夢境中。一般正常人,每個晚上約有4-6個睡眠週期。


睡眠之主客觀研究:

    客觀之研究通常在實驗室,以睡眠測定圖(polysomnography睡眠腦波)記錄。記錄項目包括睡眠潛值(sleep latency;關燈到睡著之時間)、每一個睡階之比例、清醒次數、睡眠效率(sleep efficiency;總睡眠時間與臥床時間之比值)等。主觀之研究是給病人填問卷,這對安眠藥的效果非常重要,因為若病人服藥後,測得睡眠腦波有變化,但病人仍抱怨睡不好,則該藥物效果仍不佳。

失眠原因及分類:

根據國際睡眠疾病分類(International classification of sleep disorders),共有84種睡眠疾病,分成四大類:一)異睡症(dyssomnia)睡眠質、量、入睡時間之混亂(含失眠或睡眠過多);二)類睡症(parasomnia),睡眠時有異常行為,發生在深睡期(慢波期),醒後無記憶;三)因內科或精神科疾病引起之睡眠障礙;四)其他。另外,失眠也可因症狀持續時間分類:)短暫(transient)失眠,約2-3天,起因於急性壓力或日輪律改變(時差或換工作))短期(short-term) :約3週,工作、家庭生活持續之壓力;三)長期或慢性(long-term or chronic)失眠,通常因精神疾病、內科疾病、或藥物及酒精濫用引起。

治療失眠之原則:

    先正確評估失眠原因。一般而言,短暫失眠在急性壓力解除後即消失,良好睡眠衛生最重要,不得已可服用2-3天短效安眠。短期(short-term)失眠應鼓勵良好睡眠習慣,可以看情形給予7-10天之安眠藥;慢性失眠需先排除可能之精神科問題,若認知或行為治療無效,對大部分病人而言,可以間斷給與小於三週之安眠藥,以防耐藥性或依賴發生。睡眠衛生如下:

–維持規律睡眠
–只有睡覺時才到床上;可做些放鬆之活動
–床與寢室只當睡覺及性生活使用
–避免白天睡覺
–避免睡前喝刺激飲料
(如茶葉、咖啡、香煙)及喝酒
–避免不良之睡眠環境
(太熱、太冷、吵雜)

–避免睡前太劇烈運動
–避免睡前吃太多食物

其他之非藥物治療有刺激控制法、睡眠限制法、放鬆訓練、認知治療等方法。

藥物治療:

    藥物治療只有非藥物治療無效時才用。歷史上,酒精是人類最早用來減輕焦慮、安眠之藥物。二十世紀初發展之溴化物(bromides)因會累積中毒於1930代被淘汰巴比妥鹽類藥物因長期使用易發生耐藥性、成癮、及抑制生命中樞等副作用,1950年後逐漸淘汰,目前只有長效型之Phenobarbital(luminal)用於治療癲癇。1950年代發展出苯二氮平(benzodiazepine; BZD)成為主流,但成癮及其他副作用逐漸受到重視,近年來發展對BZD受體選擇性高之藥物zopiclone(Imovane)zolpidem(Stilnox)zaleplon(Sonata)。常用之安眠藥如下:

抗鬱劑:

低劑量且鎮靜作用強之抗鬱劑被用來治療失眠,如trazodone及三環抗鬱劑之doxepinamitryptylineimipramine(表一)1987年到1996年美國十年間,以抗鬱劑治療失眠症,藥量增加146%;其中trazodone用在治療憂鬱症減少,治療失眠症用量增加,總用量維持不變。事實上使用低劑量抗鬱劑治療非憂鬱症之失眠患者,其效果、有效劑量、及安全性之研究缺乏。須特別注意到心臟毒性、白天嗜睡、暈眩、及姿勢性低血壓等副作用。

 

藥品名

商品名

半衰期(小時)

Triazolopyridine

Trazodone

Mesyrel(50)

9-20

 

三環抗鬱劑

Doxepin

Amitryptyline

Imipramine

Sinequan(25)

Laroxyl(25)

Tofranil(25)

8-24

8-36

9-20

抗精神病藥物:

    抗精神病藥物因有抗組織胺及抗乙醯膽鹼作用,有強的鎮靜作用。除非躁動之精神病人,因其失眠是精神症狀引起;一般而言,抗精神病藥物當成安眠藥物不適當,因其副作用強,當成安眠藥對無精神症狀之失眠病人並無好處。雖然是低劑量,仍無資料評估安全性及效果。

苯二氮平(benzodiazepines; BZDs)安眠藥:

    BZDs因其效果、安全性受到證實,目前仍是安眠藥之主流。藥物選擇依病人年齡、症狀(睡不著、半夜醒來、早醒)、藥物動力學(作用時間、半衰期、作用期間、活性代謝物)而定。一般以短效型較佳,可用在入睡困難病人;中效型用於淺眠或早醒病人;長效型對白天合併有焦慮症之病患較有幫助。雖然BZDs安全性高,但高劑量、長期使用仍有很多副作用,包括白天殘留鎮靜作用(宿醉)、反彈性失眠、前行性記憶喪失、濫用與成癮、及停用時戒斷症狀。短期、低劑量服用濫用之可能性低;但若長期服用,短、中效藥物在服用1-2週後即會產生耐藥性,突然停藥也會有戒斷症狀(表二)BZDs會抑制呼吸,對有肺疾病之患者需慎用。合併酒精使用,會加強安眠作用。表三列出醫師開立這類藥物的原則

表二、國內常用之苯二氮平(benzodiapzeine)安眠藥的副作用

(半衰期)

藥品名

 

商品名

宿醉感

反彈性

失眠

耐藥性

成癮及

濫用

短效型*

(<6小時)

Brotizolam

Triazolam

Midazolam

Lendormin

Halcion

DormicumLendomin

Halcion

Dormicum

 

0

0

 

+++

+++

 

+++

+++

 

++

++

中效型**

(6-24小時)

Estazolam

Lorametazepam

Temazepam

FlunitrazepamEstazolam

Lormetazepam

Temazepam

Flunitrazepam

Eurodin

Loramet

Euhypnos

RohypnolEurodin

Loramet

Euhypnos

Rohypnol

 

+/++

+/++

 

++/+++

++/+++

 

++/+++

++/+++

 

++

++

長效型***

(>24小時)

Flurazepam

Nitrazepam

Nordazepam

DiazepamFlurazepam

Nitrazepam

Nordazepam

Diazepam

Dalmadorm

Mogadom

Calmday

ValiumDalmadorm

Mogadon

Calmday

Valium

 

+++

+++

 

0

0

 

+

+

 

++

++

0: 無效果; +: 輕微效果; ++: 中等效果; +++: 明顯效果

短效型*0: 無效果; +:輕微效果; ++:中等效果: +++:明顯效果

短效型*與其他BZDs比較,可能較少有呼吸抑制之情形;Halcion不建議服用0.25mg以上;慢慢停藥以減少反彈性失眠。

 

中效型**劑量增加時,宿醉感更明顯。

長效型***老人不建議使用,以減少摔倒及骨折之可能。

表三、Benzodiazepines治療失眠的原則

失眠型態

劑量與用法

短暫失眠(transient insomnia)

(2-3天;如急性壓力或日輪律改變)

1.1- 2

2.最小有效劑量

短期失眠(short-term insomnia)

(3週;如工作、環境之壓力)

1.服藥不超過兩週

2.最小有效劑量

3.可能間歇服藥(intermittent treatment)

長期或慢性失眠(long-term or chronic insomnia)

(如因生理、精神疾病引起)

1.先治療原發之生理或精神疾病

2.可能間歇服藥

3.服藥不要超過兩週

4.最小有效劑量

新一代非苯二氮平(non-benzodiazepine)安眠藥

BZD受體可分為三型:BZD受體可以分成三型:BZ11)BZ22)BZ33),其中,其中BZ11)BZ22)位於腦內;BZ33)位於周邊。BZ1功能與鎮靜安眠有關,BZ2與認知、記憶、及精神運動功能有關,BZ3功能不詳BZD對三種受體皆有作用,故除了安眠外仍有許多副作用。新一代安眠藥則俱有受體特異性高之藥性,其副作用較BZD減少(表四)。

Zopiclone: 半衰期約5小時,無活性代謝物,Zopiclone半衰期約5小時,無活性代謝物,Zopiclone半衰期約5小時,無活性代謝物,Zopiclone半衰期約5小時,無活性代謝物,屬於GABAA受體之促進劑(agonist),結合BZ1BZ2受體,對周邊之BZD receptor作用較小,無肌肉鬆弛之作用。對失眠治療效果與BZD相同,睡前服用,類似temazepamnitrazepam之副作用,會影響隔天認知功能與操作能力。成癮及引起反彈性失眠機會較小,但仍有個案報告,適合短期使用,衛生署列為四級管制藥品。服用後有3.6%~6.7%個案抱怨有苦味。

Zolpidem作用快,半衰期短(1.5-2 hrs)主要作用在BZ11)受體上,無活性代謝物。只用於治療失眠,幾無肌肉鬆弛及抗癲癇作用,長期使用很少能證明產生耐藥性、成癮、及引起反彈性失眠之報告,雖目前衛生署未列入管制藥品,但仍有個案報告指出慢性濫用、耐藥性、及戒斷症狀,使用上仍建議短期服用。睡前服用,隔天認知功能與操作能力不受影響。對患有COPD之病人,服藥後,呼吸功能不受影響,但仍須小心。10mg zolpidem效果與0.25mg triazolam相當,老人及有肝病者減量服用。常見副作用:頭暈、頭昏眼花、想睡、頭痛、腸胃不適,與劑量有關。
Zaleplon: 主要結合到Zaleplon主要結合到BZ11)受體,吸收快,半衰期0.9-1.1小時,無主要之活性代謝物,10mg的效果相當於triazolam 0.25mg,該藥物目前使用經驗少,報告不多。

 

表四、非苯二氮平(non-benzodiapzeine)安眠藥的副作用

學名

商品名

結合受體

半衰期

(小時)

副作用

劑量

(mg)

Cyclopyrrolone

  Zopiclone

 

Imovane(7.5)

 

BZ11)

 

BZ22)

 

 

5

 

苦味(3.6%)

口乾(1.6%)

早晨起不來(1.3%)

想睡(0.5%)

7.5-15

 

 

Imidazopyridine

  Zolpidem

Stilnox(10)

 

 

BZ11)

 

1.5-2.4

 

想睡(5%)

頭暈(5%)

腸胃不適(4%)

頭痛(3%)

10-20

 

Pyrazolopyrimidine

  Zaleplon

 

BZ11)

 

0.9-1.1

 

頭暈

頭痛

想睡

10-20

 其他幫助入眠之藥物:

抗組織胺(Vena)原用來抗過敏及當感冒藥,有很強之鎮靜作用,雖服用後有白天想睡、精神運動功能受損、及抗乙醯膽鹼等副作用,用來當安眠藥亦十分廣泛。另外有人飲酒幫助睡眠,但酒容易濫用,飲用數晚後反而增加清醒次數,故不鼓勵。纈草素(valerian)是纈草植物的萃取物,有抗焦慮與助眠的功能,在德國與俄羅斯相當風行,通常睡前30-60分鐘服用,可以達到助眠效果,但曾有個案服用後造成永久性的肝功能傷害,肝機能不全病人應慎用。纈草素的安眠效果、藥理作用、副作用之研究非常有限,目前只當健康食品出售。其他如黑色素(melatonin),是松果體分泌之激素,人體睡前1-2小時,濃度會增加10-50倍,也有人用來治療因日輪率及黑色素分泌不足(如老人)而引起之失眠症,但其效果及安全性均未被仔細研究。

結論:

    安眠藥物種類繁多,用藥時須遵守幾個要點:

1.  先對病人仔細評估
2.
 所有安眠藥只是短期使用(7~10 )
3.
 長期使用安眠藥無必要,不可用藥超過一個月
4.
 若服藥超過兩週仍未改善,可能合併有其他精神科或內科疾病
5.
 開安眠藥給酒癮或藥癮病患,只短期使用、嚴格管制
6.
 告知病人安眠藥之優點及危險,只能短期及自己使用
7.
 短期少量用藥以避免心理或生理依賴
8.
 失眠合併有疼痛之病人,不可開立安眠藥
9.
 對病人之安眠藥使用史需清楚
10.
患有呼吸系統疾病、睡眠呼吸中止症候群、老年癡呆症之病人,開立安眠藥需特別  小心。

幾乎每個人都有失眠經驗,但慢性失眠最主要原因還是與精神科有關,最忌亂吃藥,應求助精神科專科醫師評估與治療,才是對健康最好的方法。
(
摘自高雄醫師會誌
2001;10;13-17.)

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最新更新:100-02-08