病歷注意事項

病歷書寫範例.pdf

※病歷封面交班事項提醒(門診病歷首頁內面左上方，住院病歷封面)：

咖啡色圓點：屬傳染性之病患。

紅色圓點：屬暴力之病患。

黃色圓點：屬性侵害病史之病患。

藍色圓點：屬自殺病史之病患。

病歷寫作

一、目的

1.         將病患病情變化的文字資料記載成可供治療專業人士溝通的平台。

2.         診斷時或治療處置之邏輯歷程可作為溝通平台的理性基礎。

3.         可作為學習、研究和教學的參考。

4.         醫療糾紛時判斷責任的參考依據。

二、病歷記錄應注意事項：應由主治醫師(專科醫師)負全責，除核簽實習醫師和住院醫師所寫之記錄外，尚須注意下列規定，以求病歷之完整性。

1.         主訴或症狀應盡量將日期與持續時間長短列出，但若不影響記錄完整時，得只列日期。

2.         除非不影響病歷的完整性，例如：病程、症狀的持續超過一天以上，在現在史或病程的描述盡量不要只用日期，因日後個案討論會時，之前病歷若只使用日期，則呈現病程變化可能不精準。

3.         養成寫總結摘要(summary note)的習慣：包括每週摘要(Weekly summary note)、接案摘要(On service note)、結案摘要(Off service note)、轉床摘要(Referral summary note)。

4.         病程記錄(Progress note )原則上以SOAP 或POMR 方式書寫。有時並沒有訊息可呈現時，可以用沒有發現(nil)、穩定(stable)、進步了(Improved)、進步中(Improving)呈現。

5.         病程和療程應包括：特殊檢查應列出理由、檢查結果、主要治療藥物名稱和使用劑量及日期時間、住院中發生的併發症和處置及結果、診斷或改變診斷的依據、心理和職能及社工的治療會談記錄。

6.         入出院診斷應按病情的急迫性、嚴重性、時間順序等列出。

7.         診斷應以病名為主，避免用症狀做診斷。

8.         診斷的病名，除非是全國通用的，否則避免用縮寫。

9.         儘量不要使用『疑似、排除(R/O、Rule Out)』做為不確定的診斷。

10.     醫師記錄如果所寫的英文詞不達意或不易描述，可用中英文夾雜書寫。

11.     病人若有特殊變化需書寫內容或可能之判斷。

12.     處置與計劃必須記載醫師的評估或診斷。

13.     對於依照計劃或處置所得到的資料、病人的反應，應在病程進展記錄下來，並訂定下一步計劃，讓溝通(病歷)給所有專業人員互相注意及參考。

14.     個案討論會後務必寫下結論和建議。

15.     照會他科務必把結果建議記錄於病程上。

16.     病患若有其他生理疾病務必記錄於診斷上。

三、內容

1.         主要問題：簡單扼要，最好引用病人自己的話來描述，同時包括問題發生的時間長短。由誰陪同，提供訊息。

2.         現在病史：(即病情發生前因後果)

(1)  依發病前後順序說明(若時間許可)。

(2)  什麼時候開始有異狀產生(發病時間)。

(3)  發病症狀如何(精神症狀學相關之現象學描述)。

(4)  變化如何(是否連續性、間歇性、陣發性、週期性等)。

(5)  影響生活的程度(包括工作、個人功能、社會互動等)。

(6)  求助經過(求助行為、求診、治療方法及之前治療效果如何等)。

註：病患生病後，配偶或父母之情緒反應、因應方式。

3.         過去病史：包括內外科疾病、手術史、藥物過敏史、物質使用(含菸、酒及其他非法物質)、頭部受傷史、癲癇發作史、過去自傷/自殺史、過去暴力史、病前人格及目前服用藥物。

註：內科疾病請多check有無重大疾病或胸痛，頭痛、大腸急躁、氣喘、甲狀腺。

4.         目前生活壓力。

5.         家族譜及家族精神病史。

6.         精神學檢查：務必寫出由VS修改，以目前MSE為主，若過去有，則附記。

(1)  外觀：

a.      身體架構：身高、體重、身體比例。

b.     臉部特徵、表情、臉部動作。

c.      步伐、身體偕同動作。

d.     自我照顧、修飾。

e.      衣著裝扮。

f.       社交態度。

(2)  活動表現：

a.      量。

b.     不正常行為。

(3)  情緒表現(例：目前depressed、mild depress，過去有嚴重low mood)

(4)  語言表現：

a.      音量。

b.     話速。

c.      語調。

d.     話量。

e.      話題突變、不連貫。

f.       切題程度。

(5)  思考流程及內容：

a.      思考節奏、流程。

b.     思考連續性。

c.      思考自主性。

d.     思考形式、邏輯性。

e.      思考內容。

妄想：不可動搖之錯誤信念、一般的文化邏輯背景下無法理解、對大多數人而言是錯誤的信念。傳統上的怪異思想是指相信被外力直接控制思考、身體、衝動、情感、慾望的被動經驗(所謂精神分裂症之ㄧ級症狀)。現在則考慮此錯誤信念之影響程度與可能證據之比例原則來作判定。最好能探索出此妄想之根源有妄想性情緒、突發之妄想性意念、妄想性知覺。可能源自腦功能障礙、情緒障礙、知覺障礙，以及本身個性、氣質之影響。可分為被迫害妄想、關係妄想、嫉妒妄想、性愛妄想、誇大妄想、宗教妄想、罪惡妄想、虛無妄想、身體妄想、誤認妄想。

(6)  知覺或幻覺：幻覺與知覺扭曲會造成個案極大之衝擊。幻覺是無實際外在根源之知覺經驗，錯覺是有外在知覺刺激之錯誤解讀。嚴重病人之聽幻覺可包含範圍從雜音、機械音、音樂、人聲。持續評論個案之人聲、兩人以上之討論爭吵聲(所謂精神分裂症之ㄧ級症狀)，視幻覺，包括實體、陰影，體幻覺，嗅幻覺，味幻覺。

(7)  JOMAC評估：

(8)  病識感：level 1-6。

7.         診斷及鑑別診斷

四、每日病歷紀錄：以P O M R(Problem-Oriented Medical Record)紀錄，可以 S O A P (subjective description, objective description, assessment, plan)方式描述。

1.         Subjective

2.         Objective

3.         Assessment

4.         Plan

※當病人有多個問題時，不一定每天需針對每個問題列出SOAP。