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兒童青少年心理衛生
兒童青少年精神疾病                                                  

  成長與蛻變是一個人生命過程中不可或缺的經驗,而成長的歷程是持續而無休止的;不過兒童青少年期中的成長發育的狀況往往奠定日後成熟人格與否的基礎。由於兒童青少年期中的成長發育速度較成年期迅速而明顯,任何障礙皆可能使成長發育發生遲緩或中斷的現象,因而影響往後的發育。同時,在不同的成長期或年齡層會有著不同的行為特徵、心理狀態、以至認知功能,所以在某一年齡層是正常的行為,在另一年齡層可能是不正常的。因此,在面對兒童青少年期的病患時,必須先了解其成長發育的狀況,並與其同年齡層的成長發育標準作對比以為評估。

  兒童青少年精神醫學與一般精神醫學之不同在於面對兒童及青少年病患的問題時必須了解:
  一、此等問題可能是成長發育障礙或中斷的現象。
  二、此等問題常以行為障礙為臨床表徵,而非以思考或情緒障礙為主。
  三、同一問題在不同的年齡層可能出現不同的臨床症狀。

  在治療方面,最主要的目標在於按照病患成長發育的程度設計出治療計劃,協助病患消除臨床症狀並重新回到其成長發育的軌跡上繼續發展。尤其更需要幫助病患達成兒童青少年期成長發育的四個主要的目標,那就是:
  一、對自我及外界規矩的建立。
  二、漸趨穩定的情緒的人格成長。
  三、和諧合群互助的人際關係的達成。
  四、基礎啟蒙智識的認知學習。
* 成因
  兒童青少年期所發生的任何精神病理變化其實都可以被視為成長發育的障礙。而影響個體成長發育的因素很多,包括了:
 一、先天的因素:
  兒童由先天遺傳來的一切特徵,如智力、面容、體型等等,都可能影響其在父母親及文化團體中被接受的程度,也就會影響其在環境中的成長發育的狀況。尤其,先天的「氣質」(temperament),依活動程度、規律性、對外接觸度、適應度、反應閾、反應強度、情緒狀
態、分散度、及注意力持續度等九項特性,可分為「隨和」(easy),「緩慢進入狀況」(show-to-warm-up)、及「困難」(difficult)等三類的兒童。由於先天的氣質不同,可能影響父母親以至周圍人們的不同回應,而導致日後發生不同表徵的精神疾患。

 二、 器質的因素:
  由於器質病變的原因,直接影響兒童腦部的功能,明顯地可能使兒童無法發揮正常的認知功能以作反應,甚至對外界的刺激可能發生誤解,因而影響成長發育。一般身體的缺陷也可能影響兒童的正常心理發展,甚至產生自我形象上的障礙或病變。

 三、 家庭環境文化的因素:
  家庭是兒童成長發育最基本也是最重要的環境;父母親的態度及期望等等都會直接影響兒童的成長發育。而文化背景的價值觀念等特性也會間接地產生兒童的心性發展上不同的變化。

 四、 重要生活事件的因素:
  
兒童青少年期中的生活事件,如弟妹的出生、疾病、住院治療、環境的搬遷、父母家人的分離、照顧者的亡故等等,都會在兒童青少年心理上產生不同的衝激。

 五、 同儕團體及學校教育的因素:
同儕玩伴是兒童表少年期中不可缺少的,對成長發育產生相互的影響作用。而學校教育更直接塑造了兒童的思想與行為。

青少年期的心理特性
  
兒童身體的成長在一歲到九歲通常都是在一個均衡的速度下慢慢成長的;但是到了十幾歲,一切的成長都會有突然的變化;同時,青春發動期的開始,第二性徵的出現,使青少年在面對身體上、心理上、環境上由兒童進入成年的過度時期的各種劇變中產生了不穩定的所謂「青少年心
理特性」。
一、 反叛性:
  青少年有其自身的潛能及想法,他們已不若兒童時期願意順從父母親的意思。更者,反叛性及是新理念的原動力,也是獨立成熟為成人的要素。
二、 自我中心:
  
青少年考慮自己的利害關係、立場、感覺等多於對外界及周圍的人們關懷。
三、 自我認同特徵的追尋與建立:
  青少年為進入成年作準備,開始不斷地對「我是誰」的問題作追尋;進而建立自我的特徵。在此反覆的追尋過程中,心理上會產生極度的不穩定現象。
四、 以行為宣洩情緒:
  
青少年面對困難挫折而不知所措時,往往會以行為表達出來而不自覺,相對地也藉此希望引起別人的注意。常見的吸膠、吃藥、逃學、打架、飆車等問題行為,往往有其緣由。
五、 行為較衝動:
  
由於生理的變化及反叛的特性,青少年的行為往往易於衝動,更者會表現出異常的極端行為。
六、 心中失去父母感:
  
青少年自覺乃獨立的個體,逐漸與父母親分離,以減少對父母親的依賴;但同時在心理上會產生失去父母的感覺;這種難捨難分的感受常常會引起青少年不穩定的情緒。
七、 對外界的興趣漸增:
  
青少年的好奇心重,興趣廣泛,慢慢建立自己的資料庫,隨著波動的心理特性增加可塑性也增加。
八、 喜與同儕團體相處:
  青少年的成長過程常常是複雜而孤獨的,需要旁人的協助;然而在國中階段,他們會與父母親逐漸分離,而教育環境中在心理上的距離也較國小時為達,因此,轉向同儕團體謀求解決與支持。
.評估
  兒童青少年的成長發育變化迅速,個別差異也很大,故在診斷評估上常常會發生變化,或同一病患可被診斷為多種疾患。這是由於目前尚缺乏一套完備的診斷標準所致。兒童青少年病患的臨床診斷評估形態一般除與成人者相仿外,尚包括:
一、 與家長個別及聯合面談:
  
由於兒童青少年不易脫離家庭而獨立生活,且家長是兒童青少年病患最直接與密切的觀察者,故在與兒童青少年病患面談前應與其家長面談,以了解其成長的各種背景因素,及其症狀如何,且對家庭所產生的相互影響。家長需要個別面談,因為不同的家長可能提供不同的資料;而聯合面談,則可以洞察家長間的互動形態。
二、 與病患個別面談:
  
年齡在七歲以下的兒童病患較宜以遊戲方式與其溝通,並讓病患較易透過遊戲的形態投射出其問題所在。年齡較大的兒童青少年則可以作面對面的面談,但技巧上需要較大的耐性及較長的時間去培養互信感。
三、 與病患及家長聯合面談:
  
與病患及家長面對面的聯合面談,可以觀察病患與家長間的互動形態,並可澄清症狀及問題形成的各種假設可能狀況。
四、 與學校方面聯絡:
  
直接或間接與學校老師聯絡,以了解病患在學校的成績及與同學同儕的社交關係,但更重要的是堅守保密互信的原則。
五、 病歷紀錄:
  
除與成人者相仿外,應特別記載其成長發育過程、特殊心理行為反應與症狀、身體疾病史與續發的心理影響、家庭環境、學校方面成績與關係、同儕團體互動情形等等。
.治療
  
兒童青少年精神病患的治療對象一般至少包括了:病患本身、家庭、及環境等。治療的形態常採多元化的專業團隊的形式,成員包括了:兒童青少年精神科專科醫師、臨床心理師、護理師、職能治療師、社會工作者、特殊教育者等等。
一般的治療技巧、包括了:
一、 個別心理治療
individual psychotherapy
  
治療者透過各種心理治療的技巧以消除病患的症狀;它特別強調了必須配合病患的心性成長發育的程度、認同作用的運用、較支持性的處理、與病患較生活化的互動、治療者的自我人格的運用等等。
二、 團體心理治療(
group psychotherapy
  
兒童青少年病患在團體中除能促進其人際關係外,更能達到相互影響、分享、分擔、及支持的功能而繼續其心性的成長軌跡。
三、 行為治療
behavior therapy
  
行為治療,基本源自學習理論,以消除病患的不適切行為,進而培養適切需求的行為。往往有其「速效性」,但它不探討此等行為症狀背後的可能潛在的衝突,也不考慮症狀的可能較移變化,只著重於某些症狀的緩解。
四、 遊戲治療
play therapy
  兒童常較易透過遊戲的形態來表達自己的感覺,並以此與治療者溝通。治療者更可利用遊戲為媒界以改變病患的想法及行為,達到消除症狀的治療目的,此種治療較適用於七歲以下的兒童病患。
五、 家族治療
family therapy
  由於兒童青少年病患不易離開家庭環境而獨立,故要治療病患的症狀問題必須讓家人也參予整個治療計劃;並透過改變病患與家人間的可能病態互動,進而消除病患的心理問題。
六、 精神藥物治療
psychopharmacotherapy
  兒童青少年疾患的精神藥物治療,常常是症狀治療。由於兒童青少年正處於身體發育的重要階段,故必須作下列之考慮。
(一)很多精神藥物在兒童青少年病患的使用時,常會出現與成人病患不同

          的藥理反應。
(二)兒童青少年病患較不易直接用言語表達其對藥物副作用的感覺;且此

          等副作用常會造成兒童青少年病患極度恐懼的續發心理傷害。
(三)兒童青少年病患所使用精神藥物的劑量與成人不同,在劑量調整使用

          上必須小心緩慢,並常要計算體重、體表面積、年齡等等。
(四)由於精神藥物常會直接或間接影響身體發育及學習的問題,故臨床上

          必須盡量使用最低劑量為佳。
(五)若使用一兩個月症狀問題仍無改善,應慎重考慮終止精神藥物。
(六)精神藥物連續使用四至六個月後,即應考慮是否可以試行終止藥物一

          兩週,以視症狀是否再出現、再行重新使用。
(七)在使用精神藥物前或同時,必須考慮其他非藥物的治療方式。

廣泛性發展障礙(pervasive developmental disorders)
  廣泛性發展障礙,是在多種基本心理功能的發展上發生障礙,如人際關係、注意力、知覺、現實感、動作、語言等方面,以前被稱為幼兒自閉症infantile autism或堪勒氏症候群(Kanner's syndrome。現在則稱為自閉症autistic disorder
.流行率
  
在十四、五歲以下的兒童中,每一萬人約有二至四位。男生為女生的三至五倍。
.成因
  
其成因目前尚無法定論,但極可能與遺傳學及器質性因素有關。
.臨床症狀
  
自閉症的臨床症狀多發生在三十六個月大以前,包括了:
一、人際關係的障礙。自閉症患童對外界人們無法發生或發展出正常的興趣及親和力,對於身體的接觸擁抱毫無反應甚至出現反作用;有些患童或可以有點興趣反應,但卻沒有一點感性的 感覺。
二、溝通及想像力活動的障礙。語言方面,可能完全沒有發育成長,有者則有文法結構錯誤、重覆語言、反用代名詞等;而有語言發育者,預後較佳。非語言溝通也會有不協調的現象。在遊戲方面,會表現出缺乏想像力或創作力的障礙,如用玩具作異常奇特的玩法等。
三、對外界環境的活動反應的怪異。患童喜歡維持固定的形態,對些微的改變會有極激烈的反應;並常有重覆的動作、強迫行為、自傷舉動、過動等。
.治療
  
治療方面,需要長期的艱苦處理。藥物治療只是針對一些症狀治療,如過動、自傷舉動等。特殊教育及行為治療最為重要。嚴重行為障礙的患童需要住院治療。患童的家長更需要相當的心理支持及諮詢,以期能正確地參予治療及面對患童。
.預後
  患童智商在七十以上,並在五至七歲前能發育出語言溝通者,預後較佳。只有百分之一至二的患童,能夠發展出足夠的社會適應及獨立地正常工作。百分之五至二十的患童,日後適應尚可。而三分之二的患童,則會有長期的嚴重適應問題而無法獨立生活。

特殊發展障礙(specific developmental disorders)
  特殊發展障礙,是指某一特定認知功能在成長發育過程中的障礙,如數學方面、書寫方面、閱讀方面、發音方面、語言方面、協調方面等;亦即所謂學習障礙(learning disabilities)
.流行率
  
約佔小學生的百分之五至十;男生比女生多兩至三倍,可能與男生較易為家長及老師所注意的文化背景有關。此等疾患常與其他問題並存,如注意力障礙症、行為違常症等。
  發展性算術障礙
developmental arithmetic disorder,較閱讀障礙為少。主要發生在數學上的學習問題,表現較其應有的智力表現為差。
  發展性文字表達障礙
developmental expressive writing disorder。在書寫表達及作文上表現較差。
  發展性閱讀障礙
developmental reading disorder。亦即閱讀障礙dyslexia,如漏失、附加、歪曲、寫錯等現象。故患童常閱讀緩慢及了解不佳,也常合併輕度的神經系統癥候,故器質性因素的可能性極大。
  發展性發音障礙
developmental articulation disorder。患童只是發音不準確,但在了解表達方面均沒有問題。
  發展性語言障 礙
developmental language disorder。又分為表達性及感受性。表達性者,是指了解良好,但表達不佳者,如發音不成熟、語彙貧乏、句子結構不良等。感受性者,則較嚴重,了解及表達均發生問題。
  發展性共同協調障礙
developmental coordination disorder。患童的運動協調系統發生障礙,進而影響其學習成就或日常的活動。
.治療
  
特殊發展障礙的治療,主要是特殊教育及訓練,如發音障礙可以用語言治療來幫助。對患童的心理支持,使其能加強其自尊心,面對挫折與失敗,亦甚重要。除非患童有明顯之情緒或人際關係問題,否則通常無需較深度的個別心理治療。

智能不足(mental retardation)
  智能不足,是指在十八歲以前即開始,在智能上明顯地較同年齡者的平均為低,並產生適應上及行為方面的問題。所謂智能,通常是以智商測驗為準;但單是智商偏低並不足以作為診斷的依據,而必須合併社會功能方面的問題。
.流行率
  
約佔學齡兒童的百分之三左右。而全人口中,則約佔百分之一。
.成因
  其成因主要為器質性的因素,如染色體及代謝異常、胎兒感染、母親酗酒對胎兒的影響、生產時的外傷、中毒等。心理社會刺激的缺乏也是可能的成因。
.輕度智能不足
  
智商五十至七十。佔所有智能不足的百分之八十五;為「可教育性」者,具相當的社交及職能技術的潛能;能自身照顧;但在遇到壓力時,可能需人從旁協助。
.中度智能不足
  
智商三十五至四十九。佔有智能不足的百分之十;為「可訓練性」者,能接受半技術的社交及職能訓練;在恰當的指導下,能照顧自己。
.重度智能不足
  
智商二十至三十四。佔所有智能不足的百分之三至四;通常合併運動功能發育不佳及言語不良,可學習基本的日常生活照顧;但無法接受職能訓練,並需要終生的日常生活指導與協助。
.極度智能不足
  
智商二十以下。佔所有智能不足症的百分之一至二;一般運動功能及語言的發育都十分有限;終生需要生活上的照顧與協助,無獨立生活的能力。
.治療
  
找出可能的器質成因而加以治療;增加社會環境中的刺激;給予特殊育訓練,以盡量發揮其潛能、訓練自身照顧及職業功能。智能不足症患者,最好能保持與社會適度的接觸,以擴大其社會化效應及學習社會功能;除有行為上困援或實在無法作基本之照顧,否則不應住院治療。故家庭及社區在特殊教育方面所扮演的角色極其重要。

注意力欠缺過動症(attention-deficit hyperactivity disorder)
  注意力欠缺過動症,即從前所謂的過動兒症候群hyperactive child syndrome、或輕微腦部功能障礙minimal brain dysfunction。在臨床上的症狀,常在七歲前即首度出現,包括了注意力持續性過短而導致注意力不集中、情緒過度衝動、及過動行為等,此等症狀並持續六個月以上。
.流行率
  
在學齡兒童中,約佔百分之三至十之間。男生比女生多三至五倍。常發生在三歲左右,但多在入學以後才會被診斷;因為其主要的症狀為過動行為、知覺運動功能減退、情緒不穩定、一般協調功能缺損、注意力陪礙、衝動行為等,常在入學後會困擾到老師、家長、以及其他同學,因而被送醫診治。
.成因
其病因可能是多元性的,包括了:
一、基因異常:在百分之十至二十的患童家屬中有相似的病史。
二、中樞神經系統的缺損:部份患童在臨床上合併有輕度的神經學檢查異常現象。
三、神經傳導物異常:可能的病變在於腦幹中的網狀活化系統
reticular activating system)的神經傳導物質缺乏所致。
四、心理社會因素:兒童在長期缺乏情緒刺激的環境下,較易出現注意力不佳及過動行為。心理壓力、家庭失衡、焦慮情緒等,也常會引起注意力及過動的問題。

.臨床症狀
一、注意力障礙。注意力不集中、持續性也短,因而患童易受外界刺激所打擾,而無法專心完成其學業、遊戲、自身照顧等活動,且玩具也常會轉移改變,故不易產生所謂過渡物體(
transitional object的現象,也無法全心全意地聽別人的談話或與別人互動。
二、衝動情緒與行為。患童常在仔細思考之前便有所行動,處理事情也顯得組織力不夠,常改變活動形式,而不太能遵守團體的規則,必須別人從旁提醒指導甚至設限。
三、過動行為。不是所有患童都會出現過動現象。他們常常坐不住,東跑西走,爬高跳下,動個不停,充滿活力。
四、對挫折忍耐力低。患童易發脾氣,且人際關係不佳,自我價值感也低、情緒不平衡,及出現反社會行為等。
五、學習障礙。由於注意力不集中、過動現象、情緒不穩定等,常使患童無法好好學習,故一般學業成績不佳。
.治療
  
藥物治療相當有效;中樞神經興奮劑如
methylphenidate能增加注意力、減少躁動不安、改善衝動行為、使患童更能接受行為治療等。一般劑量為每天每公斤體重0.3-0.8mg。此類藥物常有胃口不佳、失眠、頭痛、腸胃道不適、易激動等副作用,且在使用初期有發育遲緩現象,應特別小心注意;在患童學校假期時停藥給予所謂「藥物假期」,可使副作用得以緩解並觀察患童是否仍需要繼續服藥。三環抗憂鬱劑亦有被使用,但效果不及中樞神經興奮劑,且副作用也較嚴重,故較少被使用。
  最近有報告,減少食物中的人工色素、甘味劑等對某些患童亦有幫助。
  在家長及老師方面,必須了解如何減少患童環境中在感覺上及情緒上的刺激干援,及對待患童的正確態度,相當重要。
.預後
  
大部份患童的症狀在青少年期之前會緩解;只有百分之十五至二十患童會持續至青少年期甚至成年期,並可能表現出反社會的行為問題。

行為障礙(conduct disorder)
  行為違常疾患,是指重覆而持續地對別人的基本權益的侵害或違背同儕應有的正常社會規範的行為異常症候。基本上,它是描述有關行為上的問題,而並不探討在異常行為背後的各種因素,故它可能與其他的多種診斷重覆存在。
.流行率
  
因各種文化背景不同而異。在學齡兒童約佔百分之二至九。男生多於女生四至十二倍。
.成因
  
家庭環境的因素,能影響兒童青少年的整個心性人格成長發育的過程,都可能形成日後行為方面的障礙及適應不良的現象。
.臨床症狀
  
在臨床上依行為發生的形態分為單獨攻擊型及團體型。
  主要包括了攻擊性的不恰當行為,如偷竊、離家出走、說謊、放火、逃學、非法闖入、破壞別人財物、虐待動物、強暴、械鬥、打架、傷害他人等。
  此類病患常責怪別人對他們不信任或應對其不當行為負責。他們雖然外表兇悍,但自尊心卻相當低,成就感也差,常合併有吸毒、藥物濫用、犯罪行為、甚至反社會行為等。
.治療
  
治療方面,必須先了解其不當行為的潛在原因,尤其精神動力及家庭動力方面者,以對症治療,故醫療、輔導、家庭、學校、社會資源團體均需參與。嚴重行為問題的病患,則宜於兒童青少年治療機構中住院治療,以便較易獲得行為治療、對行為的責任感、及與外界產生建設性的關係等。行為治療及個別心理治療亦相當重要。

分離焦慮症(separation anxiety disorder)
  分離焦慮,在嬰兒或兒童成長過程中,只要時間短暫或強度不強,仍是正常的。而分離焦慮疾患,則是指與基本照顧者分開、或離開家庭或熟識的環境所引起的極度焦慮,而導致身體或情緒上的症狀,在兩週以上者。
.臨床症狀
  
情緒焦慮不安,入睡困難,怕黑,惡夢,腹痛,噁心,嘔吐,類感冒症狀,頭痛,心悸,頭暈,昏倒,注意力不集中,恐慌,要求睡父母的床,甚至退縮行為,冷漠,悲傷等。
.治療
  
個別心理治療,以增加患童的安全感及自主獨立性,並同時探討其潛意識中的問題,十分重要。行為治療,亦相當有效,並可合併使用。
  藥物治療方面,以抗憂鬱劑為主,其一般劑量為每天每公斤體重
1.5-5mg
.預後
  
視基本照顧者的形象是否從新出現而不同;一般預後不錯。

拒學症(school refusal)
  拒學症,常是分離焦慮疾患的一種症狀。學童拒絕上學,而希望留在家中與家人相處,表示在家長與學童的關係上發生了問題,不可忽視。
.成因
  
可能是學童本身害怕與家人分離,缺乏安全感。也可能是家人方面心理上害怕失去孩子致。同時拒校症也可能是其他精神疾患的症狀之一,如精神病、憂鬱症、恐懼症、或嚴重的人格違常症等。
.臨床症狀
  患童對上學產生恐懼、身體不適、及拒絕現象。
.治療
  必須以危機處理方式盡快處理,在排除器質性因素及其他精神疾患的可能性後,即立刻運用各種方法使患童返回學校。家屬應參與治療,並有家人負責使患童到達並留在學校。治療者、家屬及學校三方面的態度都應十分堅決。行為治療有相當助益。而抗憂鬱劑有時候也會有某一程度的輔助效果。由於近半數的拒校症都有其潛在的心理家庭因素,故個別心理治療及家族治療有其價值。

功能性遺尿症(functional enuresis)
  功能性遺尿症,是常見的學齡前兒童的困擾。通常在三至五歲以前有遺尿現象是被接受為正常的。男生多於女生。
.成因
  遺尿現象發生在非動限期的睡眼中。百分之八十為從小即未養成膀胱的控制;而百分之二十則已經控制得很好,但突然又開始遺尿,其心理因素至為重要。亦有續發於器質性因素者。
.臨床症狀
      在五歲每月仍有兩次以上,或六歲以上每月有一次以上的遺尿,且持續六個月以上。
.治療
  
必須先要排除可能之器質性因素。藥物治療,則以抗憂鬱劑如
imipramine 最為有效。一般劑量為睡前每天每公斤體重0.5-2.5mg。行為治療亦相當有效。若背後具明顯之心理因素,則個別心理治療及家族治療應為必須。
.預後
  
恰當的治療下,多在十歲以前緩解。

功能性遺糞症(functional encopresis)
  功能性遺糞症,是指四歲以後,非因器質性因素而有每月一次以上的遺便現象,且持續六個月以上。男生多於女生。
  治療方面,行為治療及教育訓練配合個別心理治療及家族治療具有效果。

抽動症tic disorder
  抽動症,是一種重覆性的運動異常症;是指一些習慣性的肌肉突然快速不自主無意義的抽動而言。由於是Gilles de la Tourette氏在一八八五年首先報告,故又稱為吐瑞氏症(Tourette'sdisorder)
.流行率
  
約萬分之五。好發在二至十五歲;而最常見於九歲的兒童。男生比女生多三至五倍。
成因
  
因有家族性的傾向,遺傳因素有其可能性。器質性因素方面,相信與腦部神經傳導物質如
dopamine的調節障礙所致的活性過高有關。
.臨床症狀
  
症狀主要發生在二十一歲以前。包括重覆不自主無意義的突然快速抽搐,有時合併語音式抽搐;抽搐差不多每天發生多次,並持續一年以上;症狀強度及形態可能發生起伏改變;可用意志力壓制數分鐘至數小時。
.治療
  藥物治療,以抗精神病劑
haloperidol最為有效。其一般劑量為每天每公斤體重0.1-0.3mg。若產生續發的情緒障礙,則需合併施行支持性心理治療。
.預後
  
若不予治療,常會發展成終生慢性起伏的長期症狀。若施以恰當治療,則百分之八十症狀得以緩解。

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最新更新:106-8-15