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申請項目 |
申請所需證件 |
處理時限 |
受理方式 |
費用 |
表單下載 |
備註 |
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一般診斷書 |
本人親自辦理：
國民身分證或有照片之身分證明文件 |
隨到隨辦(40分鐘) |
委託或親自到場辦理
(門診)
掛號→診間醫師開立→批掛櫃台繳費→蓋關防→領取申請資料
(住院中)
告知病房醫護人員→醫師開立→住院櫃台繳費→蓋關防→領取申請資料
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中文：100元
英文：200元
中文及英文每增加一份30元
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委託同意書(.pdf)(.odt) |
可代為郵寄 |
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委託他人辦理：
攜帶雙方身分證正本、委託人委託同意書 |
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未成年人：
由其法定代理人(如父母)攜帶身分證正本及委託人關係證明文件(戶口名簿或委託人身分證件正本) |
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往生者資料申請：
由其繼承權之親屬攜帶身分證正本及與病患關係之證明文件、往生者除戶證明或死亡證明文件；本項如由代理人申請，需備齊前述資料及委託同意書、代理人身分證件正本 |
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勞工保險失能診斷書 |
本人親自辦理：
國民身分證或有照片之身分證明文件 |
5日內 |
委託或親自到場辦理
(門診)
掛號→診間醫師開立→批掛櫃台繳費→蓋關防→領取申請資料
(住院中)
告知病房醫護人員→醫師開立→住院櫃台繳費→蓋關防→領取申請資料 |
400元 |
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由本院逕寄勞保局 |
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委託他人辦理：
攜帶雙方身分證正本、委託人委託同意書 |
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中文或英文病歷摘要 |
本人親自辦理：
國民身分證或有照片之身分證明文件 |
3個工作天 |
委託或親自到場辦理
(門診)
掛號→診間醫師開立→批掛櫃台繳費→蓋關防→領取申請資料
(住院中)
告知病房醫護人員→醫師開立→住院櫃台繳費→蓋關防→領取申請資料 |
400元 |
委託同意書(.pdf)(.odt) |
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委託他人辦理：
攜帶雙方身分證正本、委託人委託同意書 |
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兵役診斷書 |
國民身分證、照片2張 |
3天 |
親自到場辦理
掛號→診間醫師開立→批掛櫃台繳費→蓋關防→領取申請資料 |
400元 |
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可代為郵寄 |
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醫療費用證明書 |
無 |
隨到隨辦 |
親自到場辦理
由批掛櫃台直接受理 |
100元 |
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申請聘僱外籍監護工用診斷書、申請聘雇外籍看護工基本資料傳遞單、病症暨失能診斷證明書、臨床失智評估表 |
國民身分證自備勞工委員會職訓局網頁之診斷證明書1份，先行填妥資料並黏貼2寸照片 |
經醫師診斷後 |
親自到場辦理
掛號→診間醫師開立→批掛櫃台繳費→蓋關防→領取申請資料
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600元 |
申請聘雇外籍看護工基本資料傳遞單(.pdf)
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(含掛號費、證明書費及郵資費) |
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病症暨失能診斷證明書(巴氏量表)到宅評估 |
1.
本市衛生局通知「可辦理到宅評估」函文
2.
申請人及被評估者之相關身分證明文件
3.
「病症暨失能診斷證明書」，貼妥3個月內2吋脫帽半身照片
4.
填妥「申請聘僱外籍看護工基本資料傳遞單」
5. 未曾於本院就醫者，請備妥他院與本次病況相關之病歷摘要或診斷書 |
28天 |
委託或親自到場辦理 |
醫事人員出診訪視費2,000元
評估鑑定費1,000元
交通費：
擬搭計程車前往,來回費用實支實付(由申請人支付)
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病症暨失能診斷證明書(巴氏量表)到宅評估申請流程(.pdf)
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先親洽高雄市長期照顧管理中心提出申請通過後，再至醫院繳費。 |
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申請病歷資料複製本、診斷證明書複製本
(健保卡不可為身分證明文件)
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一、本人：
備身分證正本。
二、代理人：
備雙方身分證正本及複製病歷資料暨診斷證明委託同意書。
三、法定代理人(申請未成年病人之資料)：備法定代理人身分證正本、法定代理人與未成年病人之關係證明文件(戶口名簿或病人身分證正本)。
四、代理人(替法定代理人申請未成年病人之資料)：
備法定代理人身分證正本、法定代理人與未成年病人之關係證明文件(戶口名簿或病人身分證正本)、法定代理人之委託同意書、代理人身分證正本。
五、申請往生者之資料：
具繼承權者親屬之身分證正本、與病人之關係證明文件、病人除戶證明（戶籍謄本或死亡證明書）。
◎本項如由代理人申請，需備齊前述資料、委託同意書及代理人身分證正本。
六、安置機構(寄養家庭)：
委託安置(寄養)公文、兒童及少年戶籍資料、寄養社工識別證或寄養爸媽身分證件正本。
七、受刑人：
受刑人委託同意書、受刑人身分證正本(或戶口名簿）、在監證明書、受託人身分證件正本。
八、受監護宣告人或輔助宣告人：
備民事法院裁定書、病人和監護或輔助人之身分證正本。 |
交付時間：
1.檢查檢驗報告複製本1-3個工作天；其餘病歷複製本需3-7個工作天。
2.診斷證明書複製本申請當天可立即取件(限6個月內開立的診斷書)。
若提前完成，立即通知取件。
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需親自臨櫃或於各診間提出申請，住院中患者請向病房護理站提出申請
受理時間：
週一至週五
早上8:00~12:00
下午13:30~17:00
夜間18:00~21:00
遇假日時停止申請受理
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20張以內基本費200元，超過20張每張加收3元 |
病歷資料暨診斷書複製申請單(.pdf)
委託同意書(.pdf) |
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保險公司病歷資料調閱 |
請詳閱本院病歷資料調閱授權書備註1、2 |
依公文承辦時效辦理 |
郵寄或親自到場辦理 |
1000元整 |
病歷資料調閱授權書(保險公司專用)(.pdf) |
請以正式公文並檢附病歷資料調閱授權書正本及相關證明文件 |
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身心障礙鑑定 |
依區公所之通知單辦理
鑑定表
國民身分證 |
完成鑑定10日內送達衛生主管機關 |
親自到場辦理 |
縣市政府補助，異議複檢應負擔百分之四十之相關作業費用；其異議成立者，退還之。 |
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鑑定結果直接函寄戶籍所在地衛生主管機關 |
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退費申請 |
健保卡
國民身分證
繳費收據 |
隨到隨辦 |
委託或親自到場辦理 |
無 |
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死亡診斷書 |
國民身分證
戶口名簿(證明關係) |
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繼承權之親屬委託或親自到場辦理 |
4份以內免費，第5份起每增一份50元 |
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初診基本資料表 |
國民身分證及健保卡；未滿14歲者，請攜帶戶口名簿影本提供繳驗。 |
隨到隨辦 |
親自到場辦理
批掛櫃台直接受理 |
無 |
初診基本資料表(.pdf) |
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一次領取慢性病連續處方箋總給藥量 |
1.
本院醫師開立之連續處方箋
2.
健保卡
3. 「一次領取慢性病連續處方箋總給藥量」之切結書
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隨到隨辦 |
委託或親自到場辦理 |
連續處方箋第二次及第三次不需繳費 |
「一次領取慢性病連續處方箋總給藥量」之切結書(.pdf) |
依「全民健康保險醫療辦法」規定僅適用下列特殊情況：
1.預定出國超過2個月
2.返回離島地區
3.遠洋漁船或國際航線船舶船員，出海作業時間 |
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長期服藥之慢性病人無法親自就醫 |
1.
病患的就醫保險憑證
2.
受托人之身分證
3. 「
長期服藥之慢性病人無法親自就醫者」之切結書
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依門診時間 |
掛號→診間醫師評估是否可開立→批掛櫃台繳費→藥局領藥 |
掛號費及部分負擔 |
「長期服藥之慢性病人無法親自就醫者」之切結書(.pdf) |
一、依「全民健康保險醫療辦法」規定僅適用下列特殊情況：
1.行動不便
2.遠洋漁船或國際航線船舶船員，出海作業時間
二、需由醫師評估是否可開立 |
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高高屏地區出院精神病患轉介單 |
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高高屏地區出院精神病患轉介單(.pdf) |
僅供醫療院所下載用 |
醫療表單